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效能建设

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2021-02-04 11:36:00效能建设
黑龙江中医药大学硕士学位论文医疗机构临床药学服务模式的探讨姓名:朱雨申请学位级别:硕士专业:药剂学(

黑龙江中医药大学硕士学位论文医疗机构临床药学服务模式的探讨姓名:朱雨申请学位级别:硕士专业:药剂学(药事管理学)指导教师:孟龙江中医药人学硕士学位论文IlL原创性声明本人郑重声明:所呈赃学位论文,是本人在指导教师的指导下,独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外,本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体,均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名:桀面日期:聊年/月J7Et关于论文使用授权的说明本人同意学校有权保留并向国家有关部门送交学位论文的复印件,允许论文被查阅和借阅。同意学校及国家有关机构有权公布论文的全部或部分内容,并采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本论文内容以任何形式公开发表或成果转让时须经导师同意。论文作者签名:酵两日期:砷年多月f夕日50指导教师签名.≥轧Ft强:>-7年1;旯|7B黑尼江中医药大学硕士学位论文摘 要临床药学服务是药师应用药学专业知识,向医护人员和患者提供个体化的合理用药指导,从而最大限度的提高药物疗效,减少不良反应发生的一种全新模式的药学服务。其具体任务主要是:药师参与临床治疗、进行治疗药物监测、开展不良反应监测、处方分析、药物利用研究、药学信息服务及开展新制剂、新剂型的研究。临床药学服务对于提高合理用药水平,减少不良反应的发生具有重要作用;临床药师参与合理用药的研究可大大节约医疗费用,促进郎试吹暮侠砝谩?目前,国内医疗机构临床药学服务工作已经取得了一定成绩,但还没有受到政府和医疗机构自身的足够重视。缺乏相关政策、法规及制度体系保障,药学教育模式陈旧、培养目标不明确,临床药学的科研与临床实践的发展不够均衡等,都是短时间内还不能改变的现实。就这种情况,本课题结合对国外临床药学服务工作的研究,从国家卫生行政部门、医疗机构及教育机构三方面;探讨了国内临床药学服务工作中存在的问题,并结合文献资料进行综合分析,为我国建立临床药学服务模式提出以下建议:要在我国建立合理的临床药学服务模式,首先国家卫生行政部门应给予相应的政策支持;其次,医疗机构应建立健全临床药学服务管理制度,控制临床药师的职业风险。与此同时,改变传统的高等药学教学模式,尽快建立一套能够培养临床药学人才的药学教育体制,以适应我国临床药学服务的发展。关键词:临床药学服务 临床药师 药学服务模式黑』屯江中医药大学硕士学位论文ABSTRACTClinicalpharmacyservice is anewmodelofPharmacyservice,whichprovidesdirectionsofrationaldruguseforphysicians,nursesandsufferersinthetreatmentbythepharmacistsandit include:roundingbyclinicalpharmacists,monitoringofdynamicsandadverseeffectsofdrugs,analysisofprescriptions,analyzingonuseofdrugs,pharmaceuticalinformationserviceandresearchofnewreparation.Clinical pharmacyservice has animportanceinupgradingrationaluse ofdrugandeconomizingexpenditureofmedicaltreatment.Atpresent,clinicalpharmacyservicehasgainSuccessinawayinourcountry;evenso,thegovernmentandthemedicalinstitutionsstill havetogiveenoughattentiontoit.Becausecomparedtotheforeign countries,clinicalpharmacyservice in Chinadevelopedlittleandshowedgreatimbalanceamongdifferentinstitutions.Thereasonsarethat,firstlyanassistantpolicyorstatutesystemhadnotestablished for clinicalpharmacy service,secondlythere is ashortageof the clinicalpharmacistsbecause of thelagofpharmaceuticaleducationinourcountryandanimbalancebetweenclinicalpracticeandscientificresearch.Bymeansofinstructingthe current situation ofclinicalpharmacyservice in Chinaandanalyzingtheseproblems,thespecific suggestionongovernment,medicalinstitutions andtheeducationalinstitutions wereraised:aboveall,the governmentshouldestablishtheperfectstatutesystemtoensurethedevelopingofclinicalpharmacyserviceandatthesametime,reformedtheeducationofclinicalpharmacy,nextitisnecessarytosetapowerfuladministrationsystemtostrengthenthemanagementofclinicalpharmacyserviceinmedicaIinstitutions.2黑龙江中医药大学硕士学位论文Keywords:clinicalpharmacyserviceclinicalpharmacistmodelofpharmacyservice黑龙江中医药丈学硕士学位论文引 言临床药学于20世纪50~60年代起源于美国,从形成到逐步成熟、发展,经历了一个曲折的历程,它代表着医院药学发展的方向,已经被世界上越来越多的国家所接受。如美国、日本等国家现己建立起比较完善的临床药学教育和实践工作模式。近年来,随着我国经济和社会环境的不断改善,公众生活水平的不断提高,对医疗保健服务包括药学服务的水平提出了更高的要求,临床药学服务已逐渐受到重视,一些大型综合医疗机构在不同程度上开展了临床药学服务工作,在临床药学的理论研究和实践方面都取得了一定的成绩,但与快速发展的医疗卫生事业的要求相比,还有一定的距离。目前,我国临床药学服务工作在全国各地区发展极不平衡,并且大多数仅限于在较低层次上开展了一些工作。主要存在以下几方面问题:首先,在临床药学服务工作的开展过程中,缺乏相应的政策、法规及制度,还没有关于临床药师的教育培养、编制、职称、待遇等一系列配套内容,并且由于药品收入一直作为政府对医疗机构的隐性补偿,在这种特殊的医疗补偿机制下,医疗机构用药量越大,经济效益就越好,因而以合理用药为宗旨的临床药学服务没有得到医疗机构应有的重视。其次,药学教育模式陈旧、培养目标不明确,对药学服务和临床实践不够重视等原因,都直接导致了临床药师先天不足,自身不能适应临床药学服务工作。最后,受我国传统观念影响,人们习惯于把药师同调剂、制剂等工作联系在一起,并且由于我国医疗模式是医生占主导地位,因此药师参与临床治疗将受到一定的排斥和抵触,这些因素都影响了医护人员与患者对“临床药学服务”这一新观念的接受。鉴于以上临床药学服务工作中存在的困难,建议国家卫生行政部门尽快出台与临床药学发展相适应的政策、法规及制度,以推动临床药学教育改革、促进医疗机构临床药学服务管理规范化,使临床药学服务向更高层次发展。黑龙江中医药人学硕士学位论文医疗机构临床药学服务模式的探讨第一部分基本理论概述一、临床药学服务的主要内容临床药学服务(clinicalpharmacyservice,CPS)是药师应用药学专业知识,向医生、护士和患者提供个体化的合理用药指导,从而最大限度的提高药物疗效,减少不良反应发生的一种全新模式的药学服务。国内有学者根据国内外临床药学开展情况和发展趋势,提出其具体任务主要有以下七个方面IlJ:(一)药师深入临床,参与药物治疗这是临床药学最基本,也是最重要的工作。要求临床药师深入临床第一线,参与查房、会诊、病案讨论等,发挥自己的专业特长,指导合理用药,提供咨询服务H纾圆∪私杏靡┲傅迹?建立药历,对药物治疗的全过程进行监护和处理;解答医护人员提出的有关药物治疗、相互作用、配伍禁忌以及药物不良反应等方面的问题。(二)治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoring。TDM)治疗药物监测(TDM)是指导药物个体化治疗、提高医疗服务质量的有效途径,对临床药物的合理应用起至关重要的指导作用,需要配备专门的仪器设备、实验室和技术人员来承担此项任务。技术人员利用现代分析测试手段,对一些重点药物和重点病人进行血药浓度测定,并根据测定结果,运用药动学理论调整用药剂量或给药间隔,设计个体化给药方案,做到合理用药。虽然,个体对药物的耐受程度有所不同,但并非所有药物都需要进行监测,多数常用药物不需进行TDM测定。目前认为有临床意义的监测药物有:强心苷类药、抗心律失常药、抗癫痫药、三环类抗抑郁药、抗躁狂症药、抗哮喘药、氨基糖苷类抗生素、抗精神病药、抗肿瘤药、抗风湿病药、免疫抑制剂。在国外,TDM已成为临床实验室常规检测项目和临床医生用药的依据,但在我国,许多医疗机构甚至相当数量的三甲医院也黑龙江中仄药大学硕£学位论文尚未开展此项检测工作【2】,很多患者因为用药不合理,影响到临床药物的治疗效果或导致药物中毒。因此临床医生应当重视TDM工作,实现给药个体化,减小药物毒副作用的发生。(三)药品不良反应监测(adversedrugreactions,ADRs)医疗机构是药品不良反应监测的重要场所,药品不良反应监测应列为其常规工作,由专人负责,并建立不良反应报告制度。通过药物不良反应监测报告,把分散的不良反应病例资料汇集起来,并进行因果关系的分析和评价。目前,医疗机构中药品不良反应监测主要工作模式如下【3】:(1)建立不良反应报告制度及其实施办法;(2)建立医疗机构药品不良反应监测领导小组;(3)建立医疗机构药品不良反应监测网络;(4)医护人员积极填写药品不良反应报告表并进行初步评价;(5)加强宣传教育工作。(四)开展处方分析处方分析也是临床药学的常规任务之一。该工作不需专门的仪器设备,简便易行,各级医疗机构均可开展,通常是一项回顾性研究。通过处方调查和分析,可以掌握本单位或本地区的用药情况,了解药品的动态消耗规律;可进行不同时期和不同单位之间的比较,评价药物使用的合理性,并发现和查找存在问题,为今后合理用药提供依据。(五)药物利用研究药物利用研究(drugutilizationstudy,drugutilizationresearch)是近年来新开展起来的一个新的研究领域,它从经济学的角度出发,结合临床疗效,可针对某一类药物,或具有某些特性的药物,或某一疾病的药物治疗方案进行对照和评价,探讨其使用的合理性;对节约卫生资源、药品使用的社会和经济效益进行综合评估。药物利用研究在方法学上大致可以分成定量研究和定性研究两大类。定量药物利用研究的结果有多方面的用途:如,推断人群内部不同年龄、性别、疾病种类、发病率等群体的药物利用状况;作为计算药物不良反应发生率的分母数据;考察药物情报服务和药政法规的医疗和社会效果;揭示特定地区或国家的药品消耗量和消费结构:提示某种疾病的流行趋势等。定性的药物利用研究以确保合理用药为目的。这类研究的主要数据来自医生的处方和用药医嘱。通过调查一定医疗机构、一定时间段的用药处方或医嘱,结合开处方的理由,分析处方内容,评价用药的适当性。该工作在国外很受重视,尤其是受到卫生行政部门和生产企业的重视。目前,国内的研究主要集中在北京、上海等地的医疗机构[2t。(六)药学信息服务正确的药学信息服务是医疗机构开展临床药学工作和实施临床药学管理必不可少的基础性工作,是医院药学的重要组成部分。在药学服务领域,按信息产生的来源大致可将药学信息分为历史积累的药学知识、医药研究机构及企业的最新信息、临床的药物治疗信息三类。在医疗机构药学信息流动(传递)过程中,药学部门处于核心地位。(七)新制剂及新剂型研究为适应临床治疗需要,协助制剂研究部门开发出满足临床要求疗效确切的医院制剂,弥补市场供应不足和临床治疗急需制剂。开展新制剂、新剂型的研究也是临床药学的重要任务之一。综上所述,目前我国的临床药学服务还处于初始阶段,各项工作都在摸索之中,没有形成系统的管理模式和明确的服务内容。就此,2005年4月,中华医院管理学会的吴永佩在杭州“全国临床药师论坛”上提出:现阶段临床药师应做的工作主要是以下几方面:①参与临床药物治疗,帮医师选药、用药,成为其团队的一员,不主张称“医师助手”。②治疗方案设计,参与日常查房、会诊、病历讨论,提出用药意见,审核医师医嘱或处方,调整用药意见。③查阅资料,提供明确、可靠、清楚的用药信息黑龙江中医药人学碗上学位论文与咨询服务。④对医师、护士、病人、民众宣传合理用药。⑤向病人交待正确用药与安全用药指导。二、开展临床药学服务的重要性临床药学服务是医院药学中科技含量较高,能体现药学专业水平。提高药师在医疗工作中的地位和作用的服务项目,其潜在的社会效益和经济效益是不可估量的。(一)提高合理用药水平,减少药物不良反应的发生治疗包括药物治疗和非药物治疗,其中药物治疗是治疗的主要手段,因此可以认为准确的诊断和合理的药物治疗是病人康复的两个必要条件,缺一不可。而随着医药科学和制药工业的发展,各种药品不断上市,药品的规格、剂型日益增多,适应证或功能主治日趋繁杂,药物不良反应发生率也在迅速增加,因此医生需要及时、准确地掌握大量药品临床使用的信息,更新药学知识,合理使用药物。但是目前的医学书籍和期刊资料,在疾病的诊断方面探讨较多,而对于药物治疗的研究还刚刚起步。临床药学服务的开展可培养一批具有药物治疗方面知识的临床药师,他们能够通过分析病例了解病人的疾病情况,协助临床医生合理用药,制定最佳治疗方案;在治疗过程中进行治疗药物监测和不良反应监测;为医生提供药物咨询,讲解用药知识等途径,来避免或减少药物不良反应的发生。因此,临床药学服务对于提高合理用药水平,减少不良反应的发生具有重要作用。(二)促进卫生资源的合理利用,节约医疗费用我国人口占世界人口的22%,卫生费用仅占世界卫生费用的2%f41。然而因不合理使用卫生资源造成的浪费却是惊人的,据我国卫生部门的一个粗略估计,我国住院患者因不合理用药引起的不良反应,每年所花费的医疗费用就达十五亿人民币15J。如何合理使用有限的卫生资源,对控制医药费用过度增长和提高国民健康水平是至关重要的。临床药学服务在医院药学中涉及的领域包括:药物利用评价研究、药物经济学研究、临床药学与治疗药物监测、药物不良反应监测等方面。开展临床药学服务的主要目的黑』乞江中医药大学硕士学位论文就是保证国家医疗投入得到社会利益的最大化,即:“控制药品的使用,审查医生的用药质量,使病人得到最为科学合理的治疗,同时将费用控制在最低水平。”因此,临床药学服务的开展可在这方面大有作为,临床药师参与合理用药的研究可大大节约医疗费用,避免卫生资源的浪费。(三)使患者和医疗机构同时受益,提高医疗机构用药管理水平临床药学服务的实施将使患者和医疗机构同时受益。一方面患者得到正确的用药指导,避免了药物不良反应所带来的额外的医疗费用;另一方面,临床药物治疗水平的提高,以及患者疾病住院治疗时间的缩短,间接使得医疗机构的床位周转速度加快,同时提高了医院的经济效益和社会效益,即获得了销售药品的合理利润和良好的声誉。同时,由于药师在临床工作中不断学习研究临床用药知识,分析用药中存在的问题,不仅能够提高其自身素质,又可为医疗机构药品管理的科学化带来第一手资料,将对整个医疗机构的药学服务工作产生积极影响。三、临床药学服务与药学服务医院药学的发展在历史上可划分为以调配为主的传统药学服务时期;以合理用药为主的临床药学时期;以改善病人生命质量为目标的药学服务时期这三个阶段。临床药学服务的更高层次“药学服务(Pharmaceuticalcare,PC)”的初步概念,是1987年由美国学者Hepler博士在《药学正经历第三次浪潮》的报告中提出的[61。他认为药学服务的核心思想是药师通过对病人用药结果负责,改善病人的治疗愈后,最终提高病人的生命质量。1990年Hepler和Strand又近一步给出了药学服务的定义【7J:“药学服务是提供负责的药物治疗,其目的在于实现改善病人生命质量的既定结果。这些结果包括:①治愈疾病;②消除或减轻症状;③阻止或延缓疾病进程;④防止疾病或症状的发生。”1991年,美国卫生系统药师协会(AmericanSocietyofHealth—SystemPharmacists,ASHP)把药学服务提到一个新高度,黑龙江中医药大学硕士学位论文明确指出药学服务是医院药师不可推卸的社会责任。ASHP对药学服务的定义是【8l:“药师的任务是提供药学服务,药学服务是直接、负责地提供与药物治疗相关的服务,其目的是达到改善患者生命质量的确切效果。”这一定义表明,药学服务是药师与患者以及其他医护人员协作设计、实施、监测药物治疗计划的过程,这个过程的治疗结果为:确认潜在或实际存在的用药问题;解决实际存在的用药问题;防止潜在的用药问题发生。1993年这一观点得到了国际药学会议正式肯定,并明确指出: “药师必须履行药学服务的义务与职责,药师工作的发展方向是直接为病人提供更好的服务,技术含量应越来越高。”此外,药学服务又称药学监护、药学关怀、药学保健等。由此,笔者认为“药学服务”一词有广义和狭义之分,广义的药学服务(pharmacyservice)包括传统的药学服务、临床药学服务、药学服务(pharmaceuticalcare);狭义的药学服务即指药学保健、药学监护或药学关怀等。药学服务不同于一般意义的临床药学服务,主要区别如下:表1:药学服务与临床药学服务区别191如表1所示,二者区别可概括为以下几点:(1)药.学服务直接为患者服务;临床药学服务以合理用药为主,治疗结果的主要责任由医生承担,即药学服务的委托人是患者,而临床药学服务的委托人是医生。(2)临床药学服务是临床药师的任务,药学服务是全体药师的职责。临床药学朝着专业化的方向发展,形成独立科室,业务活动面窄;药学服务强调打破药学部门内部分工,考虑患者各方面的需要,成为患者卫生保健的直接提供者之一。黑龙江中医药大学硕士学位论文(3)药学服务强调的目的是达到确切的改善患者生命质量的效果;临床药学服务其工作重点放在药物使用过程的合理性,仍是“以药物为中心”的服务模式。(4)临床药学服务工作针对性很强,其实践的范围很大程度受限于环境和条件,主要限于住院患者;药学服务的范围则取决于患者需要,可包括患者所有能接受治疗的地方,包括医疗机构、健康中心、家庭病房等。药学服务是医院药学发展的必然趋势,与临床药学服务工作相比药学服务更加完善。在我国,有人根据近年来临床药学的发展情况,提出临床药学服务应进一步向药学服务发展,引起了广大药学工作者的极大关注。笔者认为,药学服务是医院药学发展的最终方向和目标,但是临床药学服务是药学服务开展的基础,临床药学服务发展到一定阶段后,药学服务才能得以展开;二者没有明显的分界点,临床药学服务是传统药学服务向药学服务的过渡阶段,临床药学服务将传统药学服务的工作重点由“药”发展为“药物与人体之间的相互作用”,药学服务则完成了将药学纳入到人类健康监护体系之中的任务。第二部分国外临床药学服务模式研究20世纪中叶以后,由于化学制药工业的迅猛发展,新药品种不断增加,新剂型、新制剂层出不穷。而医生没有足够的精力全面掌握大量药物知识,导致在药物治疗中,不合理用药和药物不良反应时有发生,并呈不断增加的趋势。一些医院药师随着医院药学的发展和临床治疗的需求,从单纯的配方发药开始转向对临床医护人员和患者提供药学服务。目前在国外一些大型医疗机构中,均设有临床药学服务中心,下面主要介绍美国、日本临床药学服务开展的情况。一、美国临床药学服务简介(一)美国临床药学服务的主要内容20世纪50~60年代,临床药学(ClinicalPharmacy)起源于美国,并随着医院药学事业的进展而逐渐发展起来。目前,美国已黑龙江中医药人学硕士学位论文完成了临床药学的一般阶段,进入到了临床药学专科化阶段,医院药师根据科室的设置,进一步分工,服务于不同的科室。美国卫生系统药师协会(ASHP)定期报导医院药学服务项目及开展情况,其临床药学服务项目较全面,具有代表性。主要项目如下【2】:①审查处方用药,协商选药、用药;②参与医疗实践,与医生一起进行医疗查房,协商和研究合理用药;、③与临床试验室合作,利用检测的参数,指导个体化给药:④为医护人员和病人提供用药咨询;⑤参加危重病人抢救,由l临床药师现场提供急救药品选择和指导用药;⑥进行药物信息检索和应用;⑦协助临床医师申报有关药物的临床研究课题;⑧承担临床药学的实习教学工作。此外,美国十分明确医师专业和医院药师专业的范围鸵滴?分工,即医师有处方权但无调配处方权,反之,医院药师无诊断处方权但有调配处方权,也就是说美国实行的是国际上通用的医药分业概念,即医学和药学专业的分业,而不是医院药房归商业系统的那种“医药分业,,【加】。并且美国十分重视临床药师的作用,2005年10月15日,在云南召开的由中华医院管理学会药事管理专业委员会主办、拜耳中国医院发展基金协办的“中国临床药学发展与实践交流论坛”上,来自美国阿拉巴马州Samford大学药学院的Thompson(Pharm.D.)博士介绍在美国拥有处方权的临床药师有权对医生开的处方进行修改,如停药、改剂量、换药等。但作为拥有处方权的药师,即使有权修改处方,也会先和处方医师探讨其修改处方的目的,在与处方医师达成一致意见后再对处方迸行修改,而不是擅自修改处方。(二)美国临床药学服务取得成功的主要原因1.改革临床药学教育1968年,美国南加州大学最先开设了“临床药学”专业,增设了生物医学课程及临床训练项目,实行药学博士(Pharm.D.)的培养计划,目的在于培养毕业后能直接为病人提供医疗服务的临床药师【21。1970年,美国对全国药学院的学生实行强制性的临床药学教育。1975年。出版了第一部临床药学教科书,通过药学教育的改革,造就了~大批能够胜任临床实践工作的临床药师。1989年美国药学教育委员会建议将Pharm.D.作为药师唯一专业学位;1992年,美国药学院协会投票通过支持Pharm.D.作为药师唯一上岗学位。2000年美国药学教育委员会规定:全面实行Pharm.D.临床药学专业教育,2005年后停止其他药学教育。经过30余年的发展,美国已形成完整的Pharm.D.教育和临床药学实践培训制度。目前美国临床药师培养是六年的大学教育即Pharm.D.药学教育加两年的临床实践培养。其中Pharm.D.教育分两种模式:一种是2+4模式,即临床药学专业教育,前两年是综合基础教育,经考核后进入药学院接受4年的专业课程教育,包括3年药学及临床医学相关课程和1年的医院实习,完成全课程教育后,授予Pharm。D.学位:另一种是4+2模式,即临床实践培养模式,已经完成4年药学本科教育取得药学学士的毕业生,再接受2年的临床医学教育和临床实践,经考核可授予Pharm.D.学位。药学博士毕业后须考取州药师执照,经过一至两年住院药师阶段,才可担任临床药师…】。美国通过药学教育改革,培养了一大批高质量的临床药师,他们具备系统的临床基础知识和实践技能,能够胜任临床药学服务工作。据2000年美国临床药学学院(AACP)提供的信患,全美81所药学院校(70所附属于综合性大学,9所附属于医科大学,2所为独立建制)中有58所大学培养临床药学博士(6年制),有57所大学从事在职药师(具4年制学士学位)的再教育培养工作,通过2年临床和实践课程培训,授予Pharm.D.学位【l21。2.进行研究调查,并立法保证临床药学的实施早在20世纪70年代后期,美国便进行了大量有关药师参与某些病种临床效果的研究工作,研究结果表明,药师参与临床能够提高患者的满意度和治疗效果,并降低治疗成本,提高治疗效黑龙江中医药大学硕士学位论文率。1997年,美国临床药学院(Americancollegeofclinicalpharmacy。ACCP)正式提出有药师参与的合作药物治疗管理(Collaborativedrugtherapymanagement,CDTM),在这一模式下,药师与医生共同协商开方。即在药师与一个或一个以上医生之间达成合作协议,在相关法规允许的范围内,药师负责患者评价;提出药物治疗相关的医疗化验申请;管理药品;选择、实施、监控、继续或调整药物治疗方法。合作药物治疗管理明确了药师在医疗服务体系中具有提高药物治疗效果和效率的地位和作用。到2003年,美国已有75%的州立法或在原来各州的医疗实践法基础上进行修改,以促进药师在患者药物治疗中发挥作用。2001~2003年间,美国的参众两院都提出修改《社会保障法》(thesocialsecurityact)以确认药师为享有医疗保险的患者提供服务的法律地位。由此可见,美国药师与医生合作进行药物治疗是有法律保证的D31.3.制定相关支持政策美国有研究表明,药师参与临床,提供药学服务必然带来成本的增加,这部分费用如果全部让患者负担,对于低收入人群就是增加负担,让医院或诊所、药店负担,大量的社区药店将倒闭,美国主要通过实行部分补偿(Reimbursement)政策来解决这一问题,即在联邦医疗保险又称作老人医疗保险(Medicare)和医疗救助(Medicaid)计划中由政府承担这部分费用。二战结束以后,美国的健康保险人数明显增加,保险项目扩大,美国政府于1966年推出65岁以上老人医疗保险计划(medicare),联邦政府和州政府联合筹资的残疾人、穷人医疗保险计划即医疗救助计划(medicaid)。通过健康医疗保险计划等形式,加大了投入,医疗机构通过提供服务得到了政府补偿【l31。另外,保险公司将投保人的保险金额如数拨给契约医院,医院在保证投保人医疗和健康的前提下,剩余的资金可截留下来用于发展医院再生产。医生根据医院和保险公司共同制定的、针对各种病症的疾病诊疗步骤、诊疗方法和治疗药物,选择最为有效、经济、合理的诊治措施。因此,医院对价格昂贵的新药持保守态度,对临床药师的参与则积极配合,有力的促进了临床药学服务工作的开展。4.医疗机构药学部门具备一整套完善的管理体系在美国,医疗机构药学部门承担着药品供应、药物咨询、临床合理用药的重任,是临床药学服务工作的载体。很多医疗机构的药剂科具备一整套完善、成熟的管理体系,有力的促进了临床药学服务的开展。下面具体介绍美国罗马琳达大学医学中心和美国哈特福德医院临床药学服务模式:(1)美国罗马琳达大学医学中心114I美国罗马琳达大学医学中心(LomaLindaUniversityMedicalCenter,LLUMC)的临床药学服务工作已有二十多年的历史,已经形成了完整的临床药学服务体系。在LLUMC内药剂科主要分为门诊药房、病区药房、静脉输液调配室(IVRoom)及卫星药房。门诊药房主要负责为中心的出院病人及门诊病人配药,同时也接受外院处方(药房需打电话给处方医生联系确认后方可配药)并出售OTC药品。病区药房及卫星药房分楼层管理住院病人的医嘱调配等。IVRoom配制全院住院病人及家庭病房病人的静脉输注用药、金肠外营养液(TPN)及化疗药等,所有配制工作均有技术人员完成,药师主要是控制处方配伍的正确性及核对配制过程,确保病人用药安全。该医学中心的主要特点是:药师从调配药品中完全解放出来,主要关注病人合理用药。积极参与到药物对病人的治疗效果及安全性监测上去。药房内的任何一台电脑上都可查阅病人的用药情况及检验室结果,药师在输入医嘱前要查阅病人的实验室结果,包括微生物培养结果及全血细胞计数(CompleteBloodCount,CBC)、血气分析、药物监测结果等,从而确定医嘱是否合理。同时每台电脑上都可随时查到药品的相关信息,对有疑问的药品使用,可以获得即时的信息。在LLUMC内有全职和非全职两种临床药师。全职临床药师工作8小时一天,但必须24小时待命。主要分布在新生儿重症监护室(NICU)、心脏移植科(CardiologyTP)、肝肾移植科(Liver黑龙江中医药大学硕{:学位论文andKidneyTransplant)、成人肿瘤科(AdultOneology)、几童肿瘤科(Pediatric0neology)、TPN监测(TPNspecialist)、传染病(Infeetiousdisease,主要是抗生素使用的咨询)、试验性药品(InvestigationalDrug)几个部门。他们不用参与药房内的日常工作,主要是与医生一起工作。这些临床药师一般是在早查房之前到办公室,从院内计算机网络上调阅本病区患者近期的病历及用药表、临床检验结果和血药浓度监测结果,核对用药剂量;结合病情的发展及用药,思考下一步可能的治疗方案,准备查房时该提醒医生或有疑问的地方。然后在查房过程中,读病历、护士记录、临时医嘱等,或与临床药师与医生一起巡视患者,逐个讨论每个患者临床医嘱和长期医嘱的调整,对可能的药物不良反应或相互作用进行讨论,停用某些无效的药、建议选择等效的价廉药品,观察药敏反应等。在查房过程中随时回答医生、护士及组内各位提出的问题。查房结束后,临床药师返回办公室,就查房中遇到的实际问题查阅有关书籍、上网查询等,解答在查房时未及回答医生的问题。同时记录自己在查房中提出的建议,评估自身的工作成绩,以备每月写报告上交主任及药事管理委员会。另外还接受院内外医生或患者关于药物不良反应及药物相互作用的电话咨询、接待医护人员的文献查阅等。这些药师还要承担对普通药师及住院医生、护士等相关医务人员的教育任务及管理自己楼层的贮备药。非全职临床药师一周内有三天参与查房,另外两天在病区药房内参与日常工作。他们一天工作8小时。一般由两个这样的药师共同管理一个临床科室,如其中一个药师在星期一、二、五去内科重症监护病房(MICU)查房,三、四在药房工作,另一个药师则在星期三、四去MICU查房,其他三天在药房工作。这些药师还要负责药房内“药品信息”的收集和整理等。(2)美国哈特福德医院美国哈特福德医院(Hartfordhospital)也是开展临床药学服务较好的医疗机构之一,药剂科由主任办公室、门诊药房、住院药房、药库、药物信息中心、实验室及临床组等各部分组成。全黑尼江中医药大学硕士学位论文科实行分级负责制,正副主任及药物信息中心各设一名秘书,在主任领导下,主任助理分管各个部分(调剂、药物信息中心、临床药学)的工作,层层负责,各部门每周进行业务讨论,定期向上汇报工作。其主要管理结构见下图。翻示:美国美国哈特福蕾医院药剂科主要管理结构主任、副主任住院药师 I I药房药师土任助理(调荆工作)I l主任助理(药物信息、培训)组长(1人)中心药房,门诊药房 I I药物利用评估、药物信息咨询等主任助理(临床药学)临床药学专家(4人)组长(1人)中心药房、儿科药房等该院在临床药学实践方面,由主任助理负责,其手下包括4名临床药学专家;分管儿科、内外科及精神科的用药监护和镇痛等有关用药工作,如参加查房、治疗会诊,与医生商讨拟定用药规程等,他们在病房都有自己的办公室,掌握着每个患者的用药史,发现问题及时提请医生注意。在这4名临床药学专家手下又有13名临床药师分布在各个病房,每人管理病床约60张,其任务是进行治疗药物监测,检查病史(尤其是首次医嘱的用药情况),从药物疗效、不良反应、配伍禁忌、药物相互作用、剂量等方面严格把关。此外,临床药师还掌握着病房的固定药车,以核查补充常备药物等,他们定期总结工作,写出报告,如药物利用评估报告及抗生素使用情况报告等交于药物信息中心,汇总上报药事管理委员会,以便讨论作出全院用药对策和质量改进措施。除了以上临床药学专家、临床药师之外,还设有1名药师作为管理组长,该药师除了管理其他药师外,还对儿科药房及临床服务方面起管理协调的作用。医院同样也设有药物信息部门,其主要任务包括:(1)开展药黑龙江中医药大学硕士学位论文物咨询;(2)编辑4种通讯或简讯,2个月一次,供院内外交流;(3)药物评估利用;(4)药物处方集的编辑修订工作。药物信息部门在药事委员会和临床治疗中起着桥梁、纽带作用。此外,药物信息部门还担负着教学任务,有博士后、博士、访问学者及本科生的实习教学等【1引。二、日本的临床药学服务简介亚洲国家中,日本和泰国开展临床药学较早。下面具体介绍一下日本临床药学服务的发展情况:近年来,随着新药的不断涌现,随之而来的新药不良反应的发生率也越来越高,引起的死亡事件也时有发生。在药物不良反应频繁发生的同时,日本医药界人士呼吁,医生是从病人体征上进行治疗,而药师是从药物行为上进行治疗,药师应该参与治疗过程,开展临床药学服务工作,并与医生组成医疗团队为病人服务。与此同时,药师也希望能够参与整个治疗过程,并获得用药方案的反馈Il¨。(一)日本临床药学服务管理概况 .目前在日本,临床药学也叫“医疗药学”,医院药师服务为收费服务,国家健康保险还给临床药学某些服务项目进行承保。日本医院药剂部每年都要进行人员的大流动,药师在任何岗位上都要承担或协助一部分临床药学工作,遇到相关问题会尽力解决,决不推脱责任;水平较高、经验丰富的药师则负责各病区的药学监护,其工作程序是:随病区主任或教授查房,记录监护对象的用药变化,并提出干预措施及理由:治疗干预发生时,药师填写给药建议单,医生或护士填写采纳或执行单,以采纳次数或执行次数计算药学服务的工作量。日本的医院收费核算采用分数制,即每一项医疗业务都由厚生省规定了相应分数,每个分数都对应一定的支付金额。治疗药物监测(TDM)及住院患者的用药咨询、药学监护、给药方案干预的分数均很高,药师的价值在经济上得到体现和回报[17l。由于临床药学的观念深入人心,医疗部门与药剂部联系紧密,关系良好,重要的会诊或业务会议都会通黑龙江中医药大学硕士学位论文知药师到场。(二)日本的临床药学教育日本对临床药学人才的培养,一是通过现有药师的进修以充实各级医院的临床药师队伍,二是药剂部直接招收硕士或博士生进行定向培养,所招收的药学专业出身的硕士或博士生,在学习期间,一边参与课题研究,一边参加具体的药剂部业务,毕业后成为各医院临床药学工作的骨干力量。随着日本社会对药师参与临床治疗的呼声越来越高,政府也开始考虑对临床药学教育制度予以进一步完善。日本的临床药学教育始于1962年美国药物信息服务理念的引入,但20世纪90年代后期才有了明显发展【I61。1996年日本国家考试标准修改,新考试大纲中增加了大量临床药学和临床医学内容,而且在学生的课程中设置了大量药学实践的内容,如通过在校内设置“小药局”模拟药学服务场景,来培养学生的药学服务能力;1997年修订的《医疗服务法》中明确药师应向患者解释和提供药物治疗信息。由于药师工作中面临越来越多的临床实践问题,加上相关法律要求以及与国家药师资格考试接轨的需求,日本高等药学教育开始探讨建立六年制临床药学专业教育。2002年,日本药学会提出六年制临床药学教育改革方案,并于2006年起正式实施。改革提倡以药学实践为导向的临床药学教育,学生必须经过六年制的学习并考试合格,才能取得药师资格证书。新的体系主要采取4+2模式,即第一、二年以基础课程为主,三、四年级则学习专业课程。学生在第四年参加全国统一考试,合格后方可参加第五、六年的学习,与原有的四年制教育体系中只有几个月的实习期不同,新的制度特别强调临床实习,最后两年的时间几乎都以临床实习为主,在这两年的实习中,学生必须在医院药房实习半年,之后方可进行毕业论文的研究。经过这六年的学习后,学生可以参加国家药师统一资格考试,通过后方可从事临床药师工作。与此同时,原有的四年制药学教育则以制药和研究为主,黑龙江中医药大学硕I’学位论文培养药物研究型人才。在课程设置上,四年制的药学教育主要进行药物、保健食品、滋补品的研究,但毕业后不能获得药师资格,学生毕业后,如果想进一步向临床药学方向深造,可以参加研究生考试。目前,日本的国立大学和公立大学两种教育体制并存,同时培养药物研究型人才和临床药学人才【l¨。三、结论:美国的临床药学工作主要是在医院和社区以开展临床实践和药学服务为主。系统的临床基础知识、必要的临床实践、实用的专科人才培养方向,使美国的临床药师们较早地接触和了解患者的实际需要,掌握与患者和医生建立信任和交流的技巧,具备充足的药学知识和临床知识。同时,立法保证临床药学服务实施、实行医疗保险制度的大环境,促进了药房管理体系结构自身的完善,从而使得临床药学服务得以顺利进行。美国药师参与临床和提供药学服务的经验可以归结为实践.证明.立法认可.强化证明一强化立法的过程。日本的临床药学服务也是卓有成效的,其临床药学工作的特点主要体现在人人参与、体现价值、医药协同以及重视人才培养这几个方面,而且大多数医疗机构都制定了科学合理的临床药学工作量的计算和收费标准,临床药学服务具有直观的经济效益,此外日本临床药学教育由4年延长至6年,也充分体现了政府对临床药学工作的重视。第三部分我国临床药学服务的发展及其实施现状一、我国临床药学服务发展简介我国医疗机构临床药学服务始于20世纪60年代,1964年,全国药剂学研究工作经验交流会上,汪国芬、张楠森等药师首次提出在国内医院开展“临床药学”工作的建议。到70年代末80年代初,一些大型医疗机构根据各自的条件,逐步开展了不同程度的临床药学服务工作。1983年,中国药学会在黄山召开了全国首届临床药学学术论文交流和专题讨论会,随后又陆续举行了多次学术交流会。与此同时,临床药学服务工作也受到了国家卫生部门的高度重视。1981年批准了12家重点医院作为全国临床药